Made on
Tilda
Современное лечение мигрени включает средства для купирования приступа и профилактическую терапию. Помимо НПВС и триптанов сегодня применяются гепанты, моноклональные антитела к CGRP или его рецептору и ботулинотерапия. Выбор лечения зависит от частоты и тяжести приступов, сопутствующих заболеваний, эффективности предыдущей терапии и предпочтений пациента.
При редких приступах основной задачей остаётся быстрое и полноценное купирование боли и сопутствующих симптомов. При частых, длительных или инвалидизирующих приступах рассматривается профилактическое лечение. Для хронической мигрени отдельное место занимает ботулинотерапия по протоколу PREEMPT.
Мигрень — первичное неврологическое заболевание, связанное с изменением обработки сенсорной информации и активацией тригеминоваскулярной системы. Одним из ключевых медиаторов мигренозного приступа является CGRP (calcitonin gene-related peptide, кальцитонин-ген-связанный пептид).
CGRP участвует в передаче болевого сигнала, сенситизации тригеминальных путей и регуляции сосудистого тонуса. Изучение этого механизма привело к созданию препаратов, которые непосредственно воздействуют на CGRP-систему: моноклональных антител и гепантов.
Цель острой терапии — по возможности добиться исчезновения боли и наиболее беспокоящих симптомов, быстро восстановить функцию и снизить вероятность возврата приступа.
В большинстве случаев лечение желательно начинать как можно раньше после появления головной боли, пока она ещё не достигла максимальной интенсивности. Конкретная стратегия зависит от препарата, скорости развития приступа, наличия тошноты и предыдущего ответа на лечение.
При лёгких и умеренных приступах часто используются:
Если своевременно принятый и адекватно дозированный НПВС не обеспечивает достаточного эффекта, может потребоваться мигрень-специфическая терапия.
Триптаны остаются одной из наиболее эффективных групп препаратов для купирования умеренного и тяжёлого приступа мигрени.
К ним относятся суматриптан, ризатриптан, золмитриптан, элетриптан и другие препараты группы.
Они действуют преимущественно на 5-HT1B/1D-рецепторы и подавляют активацию тригеминоваскулярной системы.
Если один триптан недостаточно эффективен или плохо переносится, это не означает, что вся группа не подойдёт. У части пациентов другой триптан, другая доза или другая форма введения оказываются эффективнее.
При неполном эффекте монотерапии может применяться комбинация триптана с НПВС, например с напроксеном.
Гепанты — малые молекулы, блокирующие рецептор CGRP.
Они используются для лечения приступа мигрени, а некоторые препараты этой группы — также для профилактики. В отличие от триптанов, гепанты не вызывают вазоконстрикции.
Для купирования приступа, в зависимости от страны и доступности, применяются:
Римегепант может использоваться как для острой терапии, так и для профилактики эпизодической мигрени.
Гепанты особенно полезны, если триптаны недостаточно эффективны, плохо переносятся или нежелательны из-за сосудистых противопоказаний.
Отсутствие вазоконстрикции, однако, не означает отсутствия ограничений. При выборе конкретного препарата необходимо учитывать лекарственные взаимодействия, функцию печени и почек и сопутствующие заболевания.
В актуальных инструкциях для ряда CGRP-направленных препаратов также отражены постмаркетинговые сообщения о новой или ухудшившейся гипертензии и феномене Рейно, поэтому следует учитывать инструкцию конкретного препарата.
Ласмидитан — селективный агонист 5-HT1F-рецепторов без клинически значимого вазоконстрикторного действия. Там, где препарат доступен, он может применяться для купирования приступа, в том числе у части пациентов, которым не подходят триптаны.
Основные ограничения связаны с сонливостью, головокружением и влиянием на способность управлять автомобилем. Необходимо соблюдать ограничения, указанные в локальной инструкции.
При выраженной тошноте и рвоте могут использоваться противорвотные препараты, а также назальные, подкожные или другие непероральные формы противомигренозных средств, если они доступны.
Это особенно важно у пациентов, у которых во время приступа пероральный препарат невозможно принять или его действие становится непредсказуемым.
Частое использование препаратов для купирования приступов может способствовать формированию головной боли при избыточном использовании лекарств — medication-overuse headache (MOH).
По ICHD-3 при регулярном использовании более трёх месяцев диагностические пороги составляют:
Для гепантов в настоящее время не установлены такие же традиционные диагностические пороги MOH, как для триптанов или обычных анальгетиков. Однако необходимость очень частой острой терапии в любом случае должна быть поводом оценить общую нагрузку мигрени и профилактическую стратегию.
Подробнее: головная боль при избыточном использовании лекарств .
Решение о профилактике не должно основываться только на абсолютном числе приступов. Учитываются также инвалидизация, продолжительность приступов, эффективность острой терапии, частота применения симптоматических препаратов и предпочтения пациента.
Совместные рекомендации AAN/AHS 2026 года предлагают профилактическое лечение пациентам с 4 и более migraine days в месяц или 4 и более днями умеренной или сильной головной боли в месяц, а также пациентам с существенной инвалидизацией, связанной с мигренью.
При этом позиция International Headache Society 2025 года поддерживает более ранний проактивный подход и обсуждение профилактики уже примерно при 2–4 monthly migraine days, если клиническая нагрузка это оправдывает.
Чем больше мигренозных дней, тем выше общая нагрузка заболевания и вероятность дальнейшего учащения мигрени.
Даже относительно редкие приступы могут оправдывать профилактику, если регулярно нарушают работу, учёбу, семейную или социальную активность.
Дополнительными основаниями для профилактики могут быть:
Для профилактики мигрени применяются препараты разных фармакологических групп, часть из которых первоначально создавалась для других заболеваний. Они остаются эффективными вариантами и в современной практике.
Наиболее хорошо изучен пропранолол. Также применяются другие препараты группы в зависимости от рекомендаций и клинической ситуации.
Один из наиболее изученных традиционных препаратов для профилактики эпизодической и хронической мигрени.
Амитриптилин и ряд других средств могут использоваться у отдельных пациентов, особенно когда сопутствующие заболевания влияют на выбор терапии.
Выбор конкретного препарата зависит не только от его эффективности, но и от массы тела, артериального давления, сна, психиатрических и других сопутствующих заболеваний, лекарственных взаимодействий, репродуктивных планов и возможных побочных эффектов.
К препаратам, непосредственно направленным на CGRP-систему, относятся моноклональные антитела и некоторые гепанты.
В позиции American Headache Society 2024 года CGRP-направленная терапия рассматривается как вариант первой линии профилактики мигрени наряду с традиционными средствами, без обязательного предварительного неуспеха двух других классов препаратов.
Руководство AAN/AHS 2026 года также подтверждает эффективность нескольких CGRP-моноклональных антител и атогепанта при профилактике мигрени.
При этом реальные правила назначения, финансирования и страхового возмещения зависят от страны и конкретной системы здравоохранения.
Подкожные препараты обычно вводятся один раз в месяц или, для некоторых схем, один раз в несколько месяцев. Эптинезумаб вводится внутривенно.
Препараты применяются при эпизодической и хронической мигрени в соответствии с регистрацией конкретного средства.
К преимуществам относятся мигрень-специфический механизм, редкое введение и в целом хорошая переносимость.
Возможны местные реакции, запор для отдельных препаратов и другие нежелательные явления. Постмаркетинговые предупреждения также требуют учитывать артериальное давление, феномен Рейно и индивидуальный сердечно-сосудистый профиль в соответствии с актуальной инструкцией конкретного препарата.
Для профилактики мигрени используются:
Атогепант принимается ежедневно и применяется для профилактики мигрени у взрослых в соответствии с локальной регистрацией.
Римегепант в профилактической схеме обычно принимается через день и одновременно может использоваться для лечения приступа.
При выборе гепанта учитываются лекарственные взаимодействия, функция печени и почек, сопутствующие заболевания и другие принимаемые препараты.
Недостаточный эффект одного препарата не обязательно означает, что весь CGRP-направленный подход будет неэффективен.
Перед сменой терапии важно оценить:
У части пациентов после недостаточного ответа может обсуждаться переход на другой CGRP-направленный препарат. Однако оптимальная последовательность таких переходов пока окончательно не установлена.
Онаботулинотоксин A используется для профилактического лечения хронической мигрени.
По ICHD-3, хроническая мигрень — это головная боль не менее 15 дней в месяц в течение более 3 месяцев, при этом как минимум 8 дней в месяц соответствуют мигренозному фенотипу или связанным с ним критериям.
Базовая схема включает 155 единиц в 31 точку семи групп мышц головы и шеи.
В PREEMPT-протоколе при использовании дополнительных точек общая доза может достигать 195 единиц, а число точек — 39.
Эффект не следует окончательно оценивать после первой процедуры.
AAN/AHS 2026 рекомендует оценивать эффективность onabotulinumtoxinA после 24 недель лечения, что соответствует как минимум двум 12-недельным циклам.
Европейские рекомендации также подчёркивают, что часть пациентов может ответить только после второго или третьего цикла.
Оцениваются:
У части пациентов с хронической мигренью и неполным ответом на одну профилактическую терапию в клинической практике используется комбинация onabotulinumtoxinA с CGRP-направленным препаратом.
Такой подход может рассматриваться индивидуально, но не является универсальной схемой для всех пациентов. Доступность и правила финансирования могут существенно различаться.
Подробнее: ботулинотерапия хронической мигрени .
Результат терапии лучше оценивать не только по субъективному впечатлению, но и по динамике конкретных показателей.
Для этого полезен дневник головной боли, в котором фиксируются:
Хорошая острая терапия должна действовать достаточно быстро, предсказуемо и полно, чтобы пациент мог вернуться к обычной активности.
В клинических исследованиях часто используются исчезновение боли через 2 часа, исчезновение наиболее беспокоящего симптома и устойчивость эффекта без раннего возврата боли.
Классическим показателем ответа остаётся уменьшение частоты migraine days, часто примерно на 50%.
При хронической или тяжёлой мигрени даже уменьшение примерно на 30% может иметь клиническое значение, особенно если одновременно снижаются интенсивность боли, инвалидизация и потребность в препаратах для лечения приступа.
По рекомендациям AAN/AHS 2026, для большинства профилактических препаратов эффект следует оценивать после как минимум 8–12 недель на рекомендованной переносимой дозе.
Для onabotulinumtoxinA рекомендуемый период первичной оценки составляет 24 недели.
Для CGRP-моноклональных антител клинический ответ обычно оценивается в течение нескольких месяцев, с учётом конкретной терапии и динамики пациента.
| Метод | Лечение приступа | Профилактика | Основные особенности |
|---|---|---|---|
| НПВС / простые анальгетики | Да | Нет | Подходят для многих лёгких и умеренных приступов. Важно контролировать частоту использования. |
| Триптаны | Да | Нет | Высокая эффективность при приступе. Имеются сосудистые противопоказания и ограничения. |
| Гепанты | Да для отдельных препаратов | Да для отдельных препаратов | Не вызывают вазоконстрикции. Показания, режимы применения и лекарственные взаимодействия различаются между препаратами. |
| Ласмидитан | Да | Нет | Не вызывает клинически значимой вазоконстрикции. Может вызывать сонливость и головокружение; важны ограничения на управление автомобилем. |
| Традиционные профилактические препараты | Нет | Да | Включают, в частности, топирамат, бета-блокаторы, амитриптилин и другие средства. Выбор зависит от сопутствующих заболеваний и переносимости. |
| Моноклональные антитела к CGRP / его рецептору | Нет | Да | Мигрень-специфическая профилактика. Редкое введение и в целом хорошая переносимость. |
| OnabotulinumtoxinA | Нет | Да — при хронической мигрени | PREEMPT: 155–195 ЕД, 31–39 точек, каждые 12 недель. Первичная оценка эффекта — после нескольких месяцев терапии. |
Универсальной схемы лечения мигрени нет.
Один пациент хорошо отвечает на триптан и не нуждается в профилактике. Другому, из-за частых приступов, побочных эффектов, сосудистых противопоказаний или хронической мигрени, может потребоваться гепант, CGRP-направленная профилактика, традиционный профилактический препарат или ботулинотерапия.
При выборе терапии учитываются:
Страница представляет собой справочный медицинский материал и не заменяет индивидуальную диагностику. Регистрационные показания, доступность конкретных препаратов, ограничения назначения и правила страхового возмещения различаются между странами и могут меняться со временем.