Первое появление нового типа головной боли после 50 лет увеличивает вероятность некоторых вторичных причин и снижает порог для дополнительного обследования.

Q: Что важнее при обследовании — КТ или МРТ?

Выбор зависит от клинической ситуации. При некоторых острых состояниях КТ является наиболее быстрым первичным исследованием, а в других ситуациях более информативна МРТ.

Q: Если МРТ нормальная, значит ли это, что причина головной боли точно безопасна?

Не всегда. МРТ является лишь одним из методов обследования. Диагноз основывается на клинической картине, неврологическом осмотре и исследованиях, выбранных в соответствии с предполагаемой причиной.

Большинство головных болей связано с первичными заболеваниями — например мигренью или головной болью напряжения. Но новая, резко изменившаяся или необычная головная боль иногда требует поиска другой причины.

Задача врача — не назначить МРТ каждому человеку, у которого заболела голова, а определить, есть ли в клинической картине тревожные признаки — red flags, которые меняют срочность и объем обследования.

Запись на консультацию Головная боль и мигрень

Само слово «новая» не означает автоматически «опасная». Гораздо важнее, как именно началась боль, как она развивается, какие симптомы ее сопровождают, изменился ли привычный характер головных болей и есть ли факторы риска вторичной причины.

Доктор Лидия Прахова, врач-невролог

Что значит «новая»

Новая головная боль — это не только первый приступ в жизни

Боль возникла впервые

У человека, который раньше практически не страдал головными болями, появился новый повторяющийся или стойкий тип боли.

Изменился привычный паттерн

Например, многолетняя мигрень стала ощущаться совсем иначе, существенно участилась или изменила характер.

Появились новые симптомы

К привычной головной боли присоединились неврологические, системные или другие необычные признаки.

Насколько срочно?

Не все red flags требуют одинаковой тактики

Срочно / неотложно

Внезапная крайне сильная боль, новый неврологический дефицит, нарушение сознания, судорожный приступ, лихорадка с менингеальными симптомами или другое острое состояние.

В ближайшее время

Новая прогрессирующая боль, первое появление после 50 лет, изменение привычной головной боли, онкологический или иммунологический анамнез и некоторые другие red flags.

Плановая оценка

Новая, но стабильная головная боль без тревожных признаков может оцениваться амбулаторно с последующим решением, нужны ли исследования.

При острой потенциально опасной ситуации не следует ждать плановой консультации невролога. Необходима неотложная медицинская помощь, если головная боль внезапно достигла очень высокой интенсивности или сопровождается новой слабостью, выраженным нарушением речи, сознания, судорогами или другими острыми неврологическими симптомами.

Red flags

Какие признаки заставляют искать вторичную причину головной боли

В клинической практике используется несколько систем тревожных признаков, в том числе концепция SNNOOP10. Один red flag не обязательно означает серьезное заболевание, но влияет на дальнейшую тактику.

Внезапное начало Боль появилась резко и быстро достигла максимальной интенсивности — так называемая thunderclap headache.

Новый неврологический симптом Слабость, нарушение чувствительности, речи, координации, зрения, двоение или изменение сознания.

Лихорадка или системные симптомы Головная боль сопровождается лихорадкой, выраженным недомоганием, потерей веса или другими системными проявлениями.

Новая боль после 50 лет Впервые возникшая головная боль в этом возрасте требует более внимательной оценки вторичных причин.

Изменение привычной головной боли Боль заметно отличается от многолетней мигрени или другого знакомого пациенту типа боли.

Прогрессирование Головная боль становится все чаще, сильнее или приобретает новые характеристики.

Онкологическое заболевание Новый тип головной боли у пациента с активным или перенесенным онкологическим заболеванием требует отдельной оценки.

Иммунодефицит или иммуносупрессия В том числе на фоне заболевания или лечения, влияющего на иммунную систему.

Беременность или послеродовой период Новая или необычная головная боль в этот период оценивается с более низким порогом для дополнительного обследования.

Позиционная головная боль Боль явно зависит от положения тела — например значительно усиливается стоя или, наоборот, лежа.

Кашель, натуживание или нагрузка Новая головная боль, которая появляется или резко усиливается при кашле, чихании, натуживании или физической нагрузке.

Папиллоэдема Отек диска зрительного нерва может указывать на повышение внутричерепного давления и требует обследования.

Головная боль после травмы Особенно если боль новая, нарастает или сопровождается неврологическими симптомами.

Больной красный глаз Сильная головная боль или боль вокруг глаза в сочетании с покраснением глаза и нарушением зрения требует срочной оценки.

Новый препарат или избыточное лечение Некоторые лекарства могут провоцировать головную боль, а частое использование средств для купирования приступов способствует хронизации боли.

Особая ситуация

Внезапная «самая сильная в жизни» головная боль

Так называемая громоподобная головная боль (thunderclap headache) начинается внезапно и за очень короткое время становится чрезвычайно сильной.

Даже если человек чувствует себя лучше через некоторое время, первый такой эпизод требует неотложной оценки.

В этой ситуации задача обследования — исключить прежде всего опасные сосудистые и другие острые причины, а не просто определить, похожа ли боль на мигрень.

Не ждать планового приема

Особенно если одновременно появились:

потеря сознания;
слабость или онемение;
нарушение речи;
выраженная рвота;
ригидность шеи;
судорожный приступ;
новое нарушение зрения;
спутанность сознания.

Неврологические симптомы

Головная боль плюс новый неврологический дефицит

Мигрень действительно может сопровождаться неврологическими симптомами — например типичной аурой. Но новый неврологический дефицит нельзя автоматически объяснять мигренью.

Более типично для знакомой мигренозной ауры	Требует особой настороженности
Симптом постепенно развивается в течение нескольких минут.	Симптом возник внезапно и сразу достиг максимальной выраженности.
Эпизоды стереотипно повторялись раньше.	Такой симптом появился впервые.
Симптом полностью обратим и соответствует прежним аурам.	Сохраняющаяся слабость, нарушение речи, координации или зрения.

Подробнее о мигрени с аурой

Возраст

Почему новая головная боль после 50 лет требует внимания

Мигрень может сохраняться и в старшем возрасте, поэтому сам возраст не делает любую головную боль опасной. Но первое появление нового типа боли после 50 лет снижает порог для поиска вторичной причины.

Врач уточняет, как быстро появилась боль, есть ли системные симптомы, изменения зрения, неврологические проявления, онкологический анамнез, прием новых препаратов и другие факторы.

Особенно важно сообщить врачу

о боли или чувствительности кожи головы;
о боли или усталости в челюсти при жевании;
о новом нарушении зрения;
о лихорадке или снижении веса;
о выраженном изменении общего самочувствия.

Беременность и послеродовой период

Новая головная боль во время беременности оценивается отдельно

У женщины, которая много лет страдает обычной мигренью, типичный знакомый приступ не обязательно означает новую проблему.

Но впервые возникшая, необычная, очень сильная или прогрессирующая головная боль во время беременности или после родов требует более внимательной оценки, особенно если есть повышение давления, неврологические симптомы, судороги или нарушение зрения.

Характер боли

Некоторые детали анамнеза особенно важны

Положение тела

Если боль отчетливо усиливается стоя и уменьшается лежа или имеет противоположную зависимость, это важно сообщить врачу.

Кашель и натуживание

Новая боль, которая появляется при кашле, чихании, натуживании или физическом усилии, требует отдельной оценки.

Физическая или сексуальная активность

Первый внезапный сильный приступ, возникший во время нагрузки или сексуальной активности, не следует автоматически считать первичной головной болью.

КТ или МРТ?

Как выбирают обследование при новой головной боли

Не существует одного исследования, которое оптимально для всех вариантов головной боли. Выбор зависит от клинической ситуации и предполагаемой причины.

КТ

КТ особенно важна в неотложной ситуации, например при внезапной очень сильной головной боли, когда необходимо быстро исключать острые внутричерепные причины.

МРТ

МРТ часто используется при новой или прогрессирующей головной боли, неврологических симптомах и других red flags, когда требуется более детальная оценка структур головного мозга.

Иногда одной КТ или МРТ недостаточно. В зависимости от ситуации могут понадобиться исследования сосудов, венозной системы, анализы крови, офтальмологическая оценка или другие методы. Объем обследования определяется не интенсивностью тревоги пациента, а клинической гипотезой.

Важно

Новая головная боль не означает автоматическое назначение МРТ

Если клиническая картина соответствует первичной головной боли, неврологический осмотр нормальный и red flags отсутствуют, рутинная нейровизуализация часто не требуется.

Напротив, при наличии настораживающих признаков вопрос состоит уже не просто в том, «делать ли МРТ», а в том, какое исследование нужно, насколько срочно и какую причину мы пытаемся исключить.

Мигрень: симптомы и диагностика

На консультации

Как врач оценивает новую головную боль

1. НАЧАЛО

Как появилась боль

Внезапно или постепенно, впервые или после многолетней истории головных болей.

2. ПАТТЕРН

Как она развивается

Частота, длительность, локализация, интенсивность, позиционная зависимость и провоцирующие факторы.

3. СОПУТСТВУЮЩИЕ СИМПТОМЫ

Что происходит вместе с болью

Тошнота, лихорадка, нарушение зрения, слабость, онемение, нарушение речи или другие симптомы.

4. АНАМНЕЗ

Какие есть факторы риска

Возраст, травма, беременность, онкологические заболевания, иммунный статус, лекарства и сосудистые факторы риска.

5. ОСМОТР

Неврологический статус

Результаты осмотра могут существенно изменить вероятность вторичной причины и тактику обследования.

6. РЕШЕНИЕ

Нужно ли дополнительное обследование

КТ, МРТ, исследование сосудов, анализы или наблюдение выбираются по конкретной клинической ситуации.

Связанные разделы

Если головная боль похожа на первичную

Врач-невролог

Диагностика головной боли у доктора Лидии Праховой

Доктор Лидия Прахова — врач-невролог с более чем 35-летним клиническим опытом. Диагностика мигрени, других первичных головных болей и сложных неврологических случаев входит в направления ее амбулаторной практики.

При новой головной боли основная задача консультации — определить, соответствует ли клиническая картина первичной головной боли или существуют признаки, требующие дополнительного обследования.

Запись / контакты

FAQ

Частые вопросы о новой головной боли

Новая головная боль всегда означает серьезное заболевание?

Нет. Большинство головных болей не связано с опасной внутричерепной патологией. Однако новая боль требует оценки ее характера, возраста пациента, результатов неврологического осмотра и наличия red flags.

Нужно ли при любой новой головной боли делать МРТ?

Нет. Решение о нейровизуализации зависит от клинической картины. При отсутствии тревожных признаков и нормальном неврологическом осмотре МРТ требуется не каждому пациенту.

Когда головная боль требует срочной помощи?

Особенно настораживают внезапная крайне сильная боль, новый неврологический дефицит, нарушение сознания, судорожный приступ, лихорадка с выраженной ригидностью шеи и другие остро возникшие необычные симптомы.

Что делать, если моя обычная мигрень внезапно изменилась?

Заметное изменение привычного паттерна головной боли — один из red flags. Это не означает автоматически опасное заболевание, но является поводом для повторной клинической оценки.

Почему новый тип головной боли после 50 лет требует обследования?

Первое появление головной боли в более старшем возрасте увеличивает вероятность некоторых вторичных причин. Поэтому врач обычно с более низким порогом назначает дополнительное обследование.

Что важнее при обследовании — КТ или МРТ?

Это зависит от ситуации. При некоторых острых состояниях КТ является наиболее быстрым первичным исследованием. В других клинических ситуациях более информативна МРТ. Иногда нужны сосудистые исследования или дополнительные анализы.

Опасна ли головная боль, которая появляется при кашле или нагрузке?

Такая боль может иметь как первичную, так и вторичную причину. Если она возникла впервые, особенно если она сильная или начинается внезапно, необходимо решить, нужно ли дополнительное обследование.

Если МРТ нормальная, значит ли это, что причина головной боли точно безопасна?

Не всегда. МРТ является только одним из методов обследования. Диагноз основывается на клинической картине, неврологическом осмотре и выборе исследований, соответствующих предполагаемой причине боли.

Основные медицинские источники

Do TP, Remmers A, Schytz HW, et al. Red and orange flags for secondary headaches in clinical practice: SNNOOP10 list. Neurology. 2019;92(3):134–144. doi:10.1212/WNL.0000000000006697.
American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria® Headache. Revised 2022.
Evans RW, Burch RC, Frishberg BM, et al. Neuroimaging for Migraine: The American Headache Society Systematic Review and Evidence-Based Guideline. Headache. 2020;60(2):318–336. doi:10.1111/head.13720.
Headache Classification Committee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (ICHD-3). Cephalalgia. 2018;38(1):1–211.

Консультация

При новой головной боли важен не только факт боли, но и ее контекст

Возраст, скорость начала, изменение привычного паттерна, сопутствующие симптомы, неврологический осмотр и факторы риска помогают определить, нужны ли дополнительные исследования и насколько срочно их следует проводить.

Записаться к доктору Лидии Праховой Головная боль и мигрень

RU EN HE