Made on
Tilda
הטיפול המודרני במיגרנה כולל טיפול בהתקף עצמו וטיפול מניעתי. לצד משככי כאבים וטריפטנים, קיימים כיום ג'פנטים, נוגדנים מונוקלונליים המכוונים ל-CGRP או לקולטן שלו, וטיפול ב-onabotulinumtoxinA למיגרנה כרונית.
בחירת הטיפול תלויה במספר ימי המיגרנה, בחומרת ההתקפים, במחלות נלוות, בתגובה לטיפולים קודמים ובהעדפות המטופל. בישראל יש להבחין גם בין התאמה רפואית של טיפול לבין תנאי המימון של סל הבריאות, קופת החולים, השב״ן או הביטוח הפרטי.
מיגרנה היא מחלה נוירולוגית ראשונית הקשורה לשינויים בעיבוד מידע תחושתי ולהפעלת המערכת הטריגמינו־וסקולרית.
אחד המתווכים המרכזיים במיגרנה הוא CGRP (calcitonin gene-related peptide) .
CGRP משתתף בהעברת אותות כאב, בסנסיטיזציה של המסלולים הטריגמינליים ובוויסות כלי הדם. הבנת המסלול הזה הובילה לפיתוח טיפולים המכוונים ישירות ל-CGRP או לקולטן שלו.
מטרת הטיפול האקוטי היא להשיג, ככל האפשר, היעלמות של הכאב ושל התסמינים המפריעים ביותר, להחזיר במהירות את התפקוד ולהפחית את הסיכון לחזרת הכאב.
ברוב המקרים כדאי להתחיל טיפול מוקדם לאחר הופעת כאב הראש, לפני שהכאב מגיע לעוצמה המרבית.
אפשרויות שכיחות כוללות:
כאשר NSAID במינון מתאים אינו מספק הקלה מספקת, ניתן לעבור לטיפול ספציפי למיגרנה.
טריפטנים נשארים אחת הקבוצות היעילות ביותר לטיפול בהתקף בינוני או קשה.
בישראל זמינים מספר טריפטנים, לרבות סומטריפטן, ריזטריפטן, זולמיטריפטן, אלטריפטן ואחרים.
כישלון של טריפטן אחד אינו אומר שכל הקבוצה אינה יעילה. לעתים טריפטן אחר, מינון אחר או דרך מתן אחרת נותנים תוצאה טובה יותר.
במקרים של תגובה חלקית ניתן לשקול שילוב של טריפטן עם NSAID, למשל נפרוקסן.
ג'פנטים הם מולקולות קטנות החוסמות את קולטן CGRP.
חלקם משמשים לטיפול בהתקף, וחלקם גם למניעת מיגרנה. בניגוד לטריפטנים, הם אינם גורמים לוואזוקונסטריקציה.
בישראל קיימות כיום מספר אפשרויות רשומות:
ג'פנטים יכולים להיות שימושיים במיוחד כאשר טריפטנים אינם יעילים מספיק, אינם נסבלים או אינם מתאימים בגלל התוויות נגד וסקולריות.
גם בקבוצה זו יש להביא בחשבון אינטראקציות תרופתיות, תפקוד כבד וכליות והתוויות ספציפיות של כל תכשיר.
כאשר יש בחילה משמעותית או הקאה, תרופה פומית עלולה להיות פחות מעשית או פחות צפויה מבחינת הספיגה.
במצבים אלה ניתן לשקול, בהתאם לתרופה ולזמינות, טיפול נגד בחילה, תרסיס לאף, זריקה תת־עורית או דרך מתן אחרת.
שימוש תכוף בתרופות לטיפול בהתקפים עלול לתרום להתפתחות medication-overuse headache — MOH.
לפי ICHD-3, בשימוש קבוע במשך יותר משלושה חודשים, הספים האבחנתיים כוללים:
לג'פנטים לא הוגדרו כיום אותם ספי MOH המסורתיים המשמשים לטריפטנים ולמשככי כאבים רגילים. עם זאת, צורך בטיפול אקוטי בתדירות גבוהה מאוד עדיין מעיד על עומס מחלה משמעותי.
מידע נוסף: כאב ראש עקב שימוש יתר בתרופות .
ההחלטה להתחיל טיפול מניעתי אינה מבוססת רק על מספר ההתקפים.
יש להביא בחשבון את מספר ימי המיגרנה, הפגיעה בתפקוד, משך ההתקפים, יעילות הטיפול האקוטי, מספר הימים שבהם נדרשת תרופה להתקף, ומטרות המטופל.
המלצות AAN/AHS משנת 2026 תומכות בהצעת טיפול מניעתי כאשר קיימים 4 ימי מיגרנה בחודש או יותר או 4 ימים בחודש או יותר של כאב ראש בינוני או קשה , וכן כאשר קיימת פגיעה תפקודית משמעותית.
הגישה המודרנית מאפשרת לדון במניעה גם מוקדם יותר, למשל סביב 2–4 ימי מיגרנה בחודש, כאשר עומס המחלה מצדיק זאת.
ככל שמספר ימי המיגרנה גבוה יותר, כך עולה עומס המחלה והחשיבות של טיפול מונע יעיל.
גם התקפים שאינם תכופים מאוד יכולים להצדיק מניעה אם הם משביתים עבודה, לימודים, חיי משפחה או פעילות חברתית.
סיבות נוספות לשקול טיפול מניעתי:
גם בעידן של טיפולים ספציפיים למיגרנה, תרופות מסורתיות נשארות אפשרויות יעילות.
פרופראנולול הוא אחד הטיפולים הנחקרים ביותר. הבחירה תלויה גם בלחץ הדם, בדופק ובמחלות נלוות.
טיפול מניעתי מבוסס היטב במיגרנה אפיזודית וכרונית.
אמיטריפטילין ותרופות אחרות יכולות להתאים למטופלים מסוימים, בהתאם לפרופיל הקליני ולמחלות הנלוות.
קיימים שני סוגים מרכזיים של טיפול מניעתי המכוון ל-CGRP:
לפי עמדת American Headache Society משנת 2024, טיפול המכוון ל-CGRP יכול להיחשב כאחת מאפשרויות קו ראשון למניעת מיגרנה, ללא חובה רפואית להיכשל תחילה בשני טיפולים מסורתיים אחרים.
חשוב להבדיל בין העמדה הרפואית הזו לבין תנאי המימון של קופות החולים בישראל, שלעתים עדיין דורשים ניסיונות קודמים בטיפולים אחרים.
כל ארבע התרופות רשומות בישראל לטיפול מניעתי במיגרנה.
Aimovig, Ajovy ו-Emgality ניתנות בהזרקה תת־עורית לפי לוח הזמנים של התכשיר. Vyepti ניתנת בעירוי תוך־ורידי, בדרך כלל אחת לשלושה חודשים.
Qulipta — atogepant רשומה בישראל לטיפול מניעתי במיגרנה במבוגרים ונלקחת פעם ביום.
Nurtec ODT — rimegepant רשומה גם למניעת מיגרנה אפיזודית ומשמשת בדרך כלל במשטר של טבליה אחת כל יומיים.
OnabotulinumtoxinA — Botox משמש לטיפול מניעתי במיגרנה כרונית.
לפי ICHD-3, מיגרנה כרונית כוללת כאב ראש לפחות 15 ימים בחודש במשך יותר משלושה חודשים, כאשר לפחות 8 ימים בחודש הם בעלי מאפייני מיגרנה או עומדים בקריטריונים הרלוונטיים.
אין להעריך את התוצאה הסופית לאחר טיפול אחד בלבד.
המלצות AAN/AHS 2026 מציעות להעריך את היעילות הראשונית של onabotulinumtoxinA לאחר כ- 24 שבועות, כלומר לפחות שני מחזורי טיפול.
בחלק מהמטופלים השיפור המשמעותי מופיע רק לאחר המחזור השני או השלישי.
מידע נוסף: בוטולינום טוקסין במיגרנה כרונית .
בישראל קיימים כיום רוב סוגי הטיפול המודרניים במיגרנה: טריפטנים, ג'פנטים, נוגדנים מונוקלונליים ל-CGRP ו-onabotulinumtoxinA למיגרנה כרונית.
עם זאת, "רשום בישראל", "כלול בסל", "ממומן בשב״ן" ו"ניתן לרכישה פרטית" אינם אותו דבר.
| טיפול | התווייה הרשומה בישראל | מצב מעשי בישראל |
|---|---|---|
|
Ubrelvy ubrogepant | טיפול אקוטי במיגרנה עם או בלי אאורה במבוגרים | רשום ומשווק בישראל. קיים גם מימון במסגרת סל הבריאות לקבוצה מוגדרת: מטופלים עם מחלה קרדיווסקולרית המהווה התוויית נגד לטריפטנים. תחילת הטיפול במסגרת זו נעשית לפי מרשם נוירולוג מומחה. |
|
Nurtec ODT rimegepant | טיפול אקוטי במיגרנה עם או בלי אאורה, וכן מניעת מיגרנה אפיזודית במבוגרים | רשום בישראל. משנת 2026 נכלל בסל הממלכתי לטיפול אקוטי בלבד בקבוצה מוגדרת של מטופלים עם התוויית נגד קרדיווסקולרית לטריפטנים. המימון למניעה אינו חלק מאותה מסגרת סל. |
|
Zavzpret zavegepant | טיפול אקוטי במיגרנה עם או בלי אאורה במבוגרים, בתרסיס לאף | רשום בישראל. לא נכלל בסל הממלכתי במסגרת הרחבת 2026. זמינות מסחרית בפועל עשויה להשתנות ויש לבדוק אותה בעת מתן המרשם. |
|
Qulipta atogepant | מניעת מיגרנה במבוגרים | רשומה ומשווקת בישראל. אינה כלולה בסל הבריאות הממלכתי למניעת מיגרנה. גישה אפשרית בהתאם לשב״ן, לתנאי הקופה או ברכישה פרטית. |
|
Ajovy fremanezumab | מניעת מיגרנה במבוגרים עם לפחות 4 ימי מיגרנה בחודש | רשומה בישראל. אינה חלק מהסל הממלכתי הרחב למניעת מיגרנה. זמינות דרך שב״ן או באופן פרטי תלויה בתנאי הקופה. |
|
Aimovig erenumab | מניעת מיגרנה במבוגרים עם לפחות 4 ימי מיגרנה בחודש | רשומה בישראל. הגישה המסובסדת נעשית בעיקר לפי תנאי השב״ן והקופה, או באופן פרטי. |
|
Emgality galcanezumab | מניעת מיגרנה במבוגרים עם לפחות 4 ימי מיגרנה בחודש | רשומה בישראל. הגישה המסובסדת תלויה בתנאי הקופה והשב״ן, או ברכישה פרטית. |
|
Vyepti eptinezumab | מניעת מיגרנה במבוגרים עם לפחות 4 ימי מיגרנה בחודש | רשומה בישראל. ניתנת בעירוי תוך־ורידי. אינה כלולה בסל הבריאות הממלכתי למניעת מיגרנה; הגישה תלויה במסלול המימון ובמרכז שבו ניתן העירוי. |
|
Botox onabotulinumtoxinA | מניעת מיגרנה כרונית בהתאם להתווייה הרשומה | זמין בישראל. במיגרנה כרונית הגישה נעשית לעיתים דרך השב״ן או מסלול ייעודי של הקופה, וכן במסגרת פרטית. נדרש טיפול על ידי רופא המיומן בפרוטוקול. |
טיפולים חדשים יכולים להיות מתאימים מבחינה רפואית גם כאשר המטופל עדיין אינו עומד בתנאי המימון של קופת החולים.
הסיבה היא שקריטריוני השב״ן אינם בהכרח הנחיות רפואיות. הם גם קריטריונים כלכליים ומנהליים לזכאות למימון.
אין בישראל מספר אחיד של תרופות שכל מטופל חייב לנסות לפני CGRP, ג'פנט מניעתי או Botox.
הקריטריונים משתנים בין:
במכבי, במסלולים הרלוונטיים, הגישה ל-Ubrelvy או Nurtec מתוארת לאחר כישלון של שני טריפטנים או כאשר קיימת התוויית נגד לטריפטנים.
המסגרת המדויקת של הסל והשב״ן אינה בהכרח זהה.
בלאומית, ברשימת התרופות המורחבת שפורסמה עבור Ajovy, Aimovig, Emgality, Qulipta ו-Botox, מופיע תנאי של כישלון בארבעה קווי טיפול, למשך שלושה חודשים כל אחד .
אין להעתיק את הקריטריון הזה אוטומטית לקופות אחרות.
חלק מהטיפולים דורשים אישור מוקדם של הקופה או של יחידת בקרת תרופות.
בבקשה כזו חשוב לתעד:
המסלול משתנה בין הקופות.
לדוגמה, במכבי הטיפול במיגרנה כרונית זמין לחברי מכבי זהב ומכבי שלי בכפוף לאישור מוקדם; התרופה נרכשת לאחר האישור וההזרקה מתבצעת במרפאת רופא מכבי המורשה לבצע את הפעולה.
בקופות אחרות המסלול יכול להיות שונה: מרפאת מומחים, רופא עצמאי העובד עם הקופה, מרפאת כאב ראש או מסגרת אחרת שהקופה הגדירה.
במסגרת ציבורית ייתכן שטיפול מסוים מתאים מבחינה רפואית, אך הקופה דורשת ניסיונות נוספים בטיפולים קודמים לפני שהיא משתתפת בעלות התרופה.
במסגרת פרטית, ההחלטה הרפואית יכולה להתבסס על האבחנה, חומרת המיגרנה, מספר ימי המיגרנה, מחלות נלוות, טיפולים קודמים, התוויות נגד והעדפות המטופל — ולא רק על סדר הטיפולים שנדרש לצורך החזר כספי.
בייעוץ נוירולוגי פרטי ניתן לבנות תוכנית טיפול מלאה: אופטימיזציה של הטיפול בהתקף, החלטה אם נדרשת מניעה, בחירה בין טיפול מסורתי, CGRP, ג'פנט או Botox, וכן תכנון המשך המעקב.
כאשר טיפול מודרני מתאים מבחינה רפואית אך אינו עומד עדיין בתנאי ההחזר של הקופה, ניתן לדון גם במסלול פרטי.
במקרים מסוימים ניתן במקביל להגיש לקופת החולים או לביטוח הפרטי סיכום רפואי מפורט ובקשה להשתתפות בעלות.
מידע על ייעוץ נוירולוגיבחלק מפוליסות הביטוח הפרטי קיים כיסוי לייעוץ מומחה, לתרופות שאינן ממומנות במסלול הציבורי או לטיפולים אמבולטוריים.
התנאים שונים בין פוליסות ויכולים לכלול אישור מוקדם, תקרת החזר, השתתפות עצמית או דרישה לספק בהסדר.
לכן לפני רכישת תרופה יקרה או ביצוע Botox באופן פרטי, כדאי לבדוק מראש את תנאי הפוליסה.
כדאי להעריך טיפול באמצעות מדדים ברורים ולא רק לפי התחושה הכללית ש"המצב השתפר".
יומן כאבי ראש יכול לכלול:
טיפול אקוטי יעיל צריך לפעול במהירות, באופן צפוי ובמידה שמאפשרת חזרה לפעילות רגילה.
באופן מסורתי, ירידה של כ-50% במספר ימי המיגרנה נחשבת תגובה טובה.
במיגרנה כרונית או קשה לטיפול, גם שיפור של כ-30% יכול להיות משמעותי, במיוחד כאשר יש ירידה בעוצמת הכאב, במוגבלות ובשימוש בתרופות אקוטיות.
ברוב הטיפולים המניעתיים יש לתת זמן מספק לפני הערכת היעילות.
בטיפולים פומיים מדובר בדרך כלל ב-8–12 שבועות במינון מתאים ונסבל.
ב-onabotulinumtoxinA הערכת התגובה הראשונית נעשית בדרך כלל לאחר כ-24 שבועות.
| טיפול | להתקף | למניעה | מאפיינים מרכזיים |
|---|---|---|---|
| NSAIDs / משככי כאבים פשוטים | כן | לא | מתאימים להתקפים קלים ובינוניים רבים. חשוב לעקוב אחר תדירות השימוש. |
| טריפטנים | כן | לא | יעילים מאוד לטיפול בהתקף. קיימות התוויות נגד והגבלות וסקולריות. |
| ג'פנטים | כן — בחלק מהתכשירים | כן — בחלק מהתכשירים | ללא ואזוקונסטריקציה. ההתוויות והמשטרים שונים בין התכשירים. |
| טיפול מניעתי מסורתי | לא | כן | כולל טופירמט, חוסמי בטא, אמיטריפטילין ותרופות נוספות. |
| נוגדנים מונוקלונליים ל-CGRP / קולטן CGRP | לא | כן | טיפול ספציפי למיגרנה. Ajovy, Aimovig, Emgality ו-Vyepti רשומים בישראל. |
| OnabotulinumtoxinA | לא | כן — במיגרנה כרונית | PREEMPT: 155–195 יחידות, 31–39 נקודות, בדרך כלל כל 12 שבועות. |
המידע לגבי סל הבריאות, קופות החולים, שב״ן והשתתפות עצמית מעודכן למועד עדכון העמוד. תנאי הזכאות, רשימות התרופות, גובה ההשתתפות העצמית והליכי האישור עשויים להשתנות. לפני רכישת טיפול יקר יש לבדוק את התנאים העדכניים מול קופת החולים או חברת הביטוח.